冠心病合理用药指南-冠心病合并急性心力衰竭的管理
出现心力衰竭的冠心病患者可以表现为急性冠脉综合征（ACS）或非ACS。心肌损伤在ACS患者中通常是心力衰竭的主要原因，因心肌大片状坏死或损伤，丧失有效的收缩能力，导致心室肌整体收缩功能显著降低。
根据明确的冠心病史或在典型胸痛症状的基础上出现严重的呼吸困难、气喘、咳粉红色泡沫样痰、双肺湿啰音、心音低钝、舒张期奔马律等典型临床症状和体征，即可作出诊断。但临床症状不典型、重症合并其他并发症的患者诊断可能有一定困难，需要完善实验室标志物、心电图、影像和超声等检查以明确诊断。评估时应尽快明确：①容量状态；②循环灌注是否不足；③是否存在急性心力衰竭的诱因和（或）并发症。
急性心力衰竭严重程度分级，主要包括Killip法、Forrester 法和临床程度床边分级3 种方法。
（1）Killip 法（表12）：主要用于AMI 患者，根据临床表现和血流动力学状态分级。这种分级方法在AMI 患者中常用，有助于判断心肌受累面积和患者预后，同时对是否选择积极再通治疗具有指导价值，分级越严重，再通治疗的获益越明显。
（2）Forrester 法：适用于监护病房及有血流动力学监测条件的病房、手术室。该分级方法对判断预后和指导治疗具有重要价值，但因需要有创性监测，故并未被广泛应用。
（3）临床程度床边分级（表13）：由Forrester法修改而来，主要根据末梢循环（灌注）和肺部听诊的情况分级，无需特殊的监测条件，适用于一般门诊和住院患者。
与非ACS 表现的急性心力衰竭患者相比，临床实践指南对ACS 发病的心力衰竭患者的处理策略更加规范，但二者在临床表现和处理方面有较多相同之处，最主要的区别在于冠心病合并ACS 的急性心力衰竭患者心肌酶水平多明显升高，需抗凝及早期血管再通治疗。
治疗目标：缓解充血和（或）心输出量降低的症状，达到正常血容量，去除诱发因素，优化口服抗心力衰竭药物治疗，识别能进行冠状动脉血管再通治疗的患者，鉴别血栓栓塞的危险因子，进行患者及家庭成员的心力衰竭防治教育等。
治疗前快速评估：心率、血压、肝肾功能（尤其是eGFR）、电解质水平、既往用药史及过敏史，保证在药物治疗期间发挥最大作用的同时尽可能避免发生药物不良反应。
迅速开通静脉通道，心电、血压及血氧饱和度监测。严格限钠（2.0 g/d）；中度低钠血症（血清钠＜ 130 mmol/L）或其他液体潴留的患者每日液体摄入量应＜ 2000 ml ；保持每日出入量负平衡约500 ml，严重肺水肿者水负平衡为1000 ～ 2000 ml/d。
可缓解急性左心衰竭引起的低氧血症，减少肺泡渗出和肺水肿，减少做功。视病情给予高流量吸氧（吸氧浓度＞ 50%）、面罩吸氧或无创呼吸机辅助治疗，若病情严重出现呼吸节律异常，随时准备行气管插管/ 切开接有创呼吸机辅助治疗。
如患者因呼吸困难不能平卧，立即嘱患者取半卧位或坐位，双腿下垂以减少回心血量。
一般用于严重急性心力衰竭的早期阶段，特别是患者出现不安和呼吸困难时，不仅可镇静，减少躁动所带来的心脏负担，合并ACS 时还可镇痛，同时也可降低心率，舒张小血管，减轻心脏负担。
用法：吗啡5 ～ 10 mg 缓慢静脉注射，必要时间隔15 分钟重复给药，共2 ～ 3 次。如患者极度呼吸困难伴大汗，血压偏低时可先予吗啡皮下注射3 ～ 5 mg，观察3 ～ 5 分钟症状有无加重。部分患者使用吗啡后会出现呕吐，注意避免呕吐物误吸。伴明显和持续的低血压、休克、意识障碍、COPD 等患者禁用吗啡。
通过排钠排水减轻心脏容量负荷，对缓解淤血症状、减轻水肿效果显著，是心力衰竭治疗中最常用的药物。长期使用利尿剂容易出现电解质紊乱，特别是高血钾或低血钾均可导致严重后果，应注意监测血钾、血钠水平变化。
用法：呋塞米20 ～ 40 mg 或托拉塞米10 ～ 20 mg 静脉注射，2 分钟内注射完毕，10 分钟内起效；如用药半小时后症状未缓解，肺部啰音未减少，加大利尿剂用量，静脉注射后静脉滴注维持，呋塞米最大剂量为400mg/d，托拉塞米最大剂量为200 mg/d。
可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，同时降低收缩压，减轻心脏负荷。收缩压水平是评估该类药物是否适宜的重要指标，收缩压＞ 110 mmHg 的患者通常可安全使用；收缩压为90 ～ 110 mmHg 的患者应谨慎使用；收缩压＜ 90 mmHg 的患者禁用。
①硝酸酯类药物：在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧的情况下能减轻肺淤血，可快速减轻心肌缺血和改善冠状动脉灌注，特别适用于ACS 合并心力衰竭的患者。
硝酸甘油静脉滴注起始剂量为5 ～ 10 μg/min，每5 ～ 10分钟递增5 ～ 10 μg/min，控制收缩压为90 ～ 100mmHg。如连续应用数天，需每天增加剂量，以减轻其耐药性。
②硝普钠：适用于严重心力衰竭、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。宜由小剂量10 μg/min 开始，可酌情逐渐增加至50 ～ 250μg/min，静脉滴注，疗程不应超过72 小时，使用过程中应注意避光、密切监测患者血压及肝肾功能。
③重组人脑利钠肽（rhBNP）：通过扩张静脉和动脉（包括冠状动脉）有效降低心脏前、后负荷，同时具有排钠利尿作用，抑制肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统活性，阻滞急性心力衰竭演变中的恶性循环，可改善充血性心力衰竭患者的血流动力学障碍，延缓心肌重构。
用法：奈西立肽，先给予负荷剂量1.5 ～ 2.0 μg/kg，缓慢静脉注射，继以0.01 μg/（kg•min）静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般为3 天，不超过7 天。
可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应，适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（≤ 85 mmHg）或心输出量降低伴循环淤血的患者。需要注意的是，冠心病合并心力衰竭患者应用正性肌力药可能有害，因为正性肌力药本身的血管扩张特性或其与血管扩张剂联用导致的血压下降和（或）心率增快可降低冠状动脉血流灌注，对患者不利。
①洋地黄类药物：能轻度增加心输出量，降低左心室充盈压和改善症状。
用法：毛花苷C 0.2 ～ 0.4 mg 缓慢静脉注射，2 ～ 4 小时后可再用0.2 mg，伴快速心室率的心房颤动患者可酌情适当增加剂量。AMI 急性期患者24 小时内不宜使用洋地黄类药物。
②多巴胺：2 ～ 5μg/（kg•min）静脉滴注，有利于改善急性心力衰竭患者的病情。小剂量[ ＜ 3 μg/（kg•min）] 有选择性地扩张肾动脉，促进利尿作用；大剂量[ ＞ 5μg/（kg•min）] 应用有正性肌力作用和血管收缩作用；＞ 10 μg/（kg•min）时可增加左室后负荷和肺动脉压，对患者不利。
③多巴酚丁胺：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状。
用法：起始剂量为2 ～ 3 μg/（kg•min）静脉滴注，最高可用至20 μg/（kg•min）。常见不良反应包括心律失常和心动过速，偶可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用β 受体阻滞剂的患者不推荐使用多巴酚丁胺和多巴胺。
④磷酸二酯酶抑制剂：兼具正性肌力作用及降低外周血管阻力作用，适于对洋地黄类药物、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的急、慢性心力衰竭。
用法：米力农，负荷剂量25 ～ 75μg/kg，5 ～ 10 分钟缓慢静脉注射，后0.25 ～ 1.0μg/（kg•min）维持静脉滴注，每日最大剂量不超过1.13 mg/kg。常见不良反应包括低血压和心律失常。
⑤左西孟旦：一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的cTnC 促进心肌收缩，还通过介导ATP 敏感的钾通道而发挥舒张血管作用和轻度抑制磷酸二酯酶效应，其正性肌力作用独立于β 肾上腺素能刺激，可用于正接受β 受体阻滞剂治疗的患者。冠心病患者应用不增加病死率。
用法：起始剂量为6 ～ 12μg/kg 静脉注射（＞ 10 分钟），继以0.1 μg/（kg•min）静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压＜ 100mmHg 的患者，不需负荷剂量，可直接使用维持剂量，防止发生低血压，应用时需监测血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生。
⑥血管收缩药物：对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，多用于使用了正性肌力药仍出现心源性休克或合并显著低血压状态患者。上述药物可使血液重新分配至重要脏器，收缩外周血管并升高血压，但以增加左心室后负荷为代价。
对于合并ACS 的冠心病患者，抗凝治疗（如LMWH）是重要的治疗措施之一，而对于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高的患者，也推荐应用。对于STEMI 患者，肝素可作为PCI和溶栓治疗的辅助用药；而对于NSTE-ACS 患者，肝素除作为PCI 的辅助用药外，还是早期保守策略的重要治疗用药。UFH 皮下注射吸收差，因此推荐静脉注射。而LMWH 是由UFH 解聚产生，分子均一性好，较少黏附于血浆蛋白和细胞表面，血流动力学稳定。与UFH 相比，LMWH 的优势在于：使用方便、不需监测凝血时间、出血并发症发生率低，直接PCI 术后可以LMWH 代替UFH 抗凝。目前临床常用的LMWH 包括依诺肝素、那曲肝素钙、达肝素等，具体用法可参见本指南相关章节。值得注意的是，在使用LMWH 时低体重者应减量，肾功能不全者慎用，肌酐清除率＜ 30 ml/min 者可选用UFH，同时监测ACT。
①扩容治疗：右心室AMI 引起右心衰竭伴低血压，而无左心衰竭表现时，宜扩张血容量。对于充分扩容而血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺；
②不宜使用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压；
③如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。
以上内容摘自：《冠心病合理用药指南》第7部分——冠心病特殊合并症的用药治疗原则-冠心病合并急性心力衰竭
来源：国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.冠心病合理用药指南.《中国医学前沿杂志（电子版）》.2016,8(6):19-107.
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